메디칼타임즈=최선 기자편두통 예방약 에레누맙이 예방 치료에 실패한 환자에서도 장기적인 치료 효과를 나타낸다는 연구 결과가 나왔다.독일 베를린 샤리테 대학 신경학과 우워 로이터 등 연구진이 진행한 사전 예방 치료에 실패한 에피소드성 편두통 환자에서의 에레누맙 투약 연구 결과가 국제학술지 Neurology에 26일 게재됐다(doi.org/10.1212/WNL.0000000000209349).에레누맙은 편두통 예방을 위한 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드 수용체(CGRPR)를 차단하는 약제로 CGRP 길항제로는 최초로 2018년 미국 FDA 허가를 받은 바 있다.에레누맙의 3년 장기 추적 관찰 결과 2~4회의 예방 치료 실패 환자에서도 효과가 있다는 결과가 나왔다.LIBERTY 임상은 일시적 편두통(EM) 및 2~4회의 사전 예방 치료에서도 효과를 보지 못한 환자를 대상으로 에레누맙의 효능과 안전성을 3년간 추적 관찰하도록 설계됐다.앞서 12주간 에레누맙의 이중맹검 임상 단계를 완료한 참가자는 추가로 3년 동안 월 1회 140mg의 에레누맙을 투여받을 수 있는 개방형 라벨 확장 임상에 배정했다.주요 결과는 월간 편두통 일수(MMD)의 50% 이상 감소를 달성한 참가자의 비율, 기준선으로부터의 평균 MMD 변화 및 안전성이 포함됐다.246명의 환자 중 240명(97.6%)이 추가 라벨 확장 임상에 참가해, 총 168명(70.0%)이 임상을 완료했다.분석 결과 전체 모집단에서 유효한 데이터를 가진 79명(52.3%)가 168주차에 MMD의 50% 이상 감소를 달성했다.이전 임상에서 35명(29.9%)의 참가자가 12주차에 50% 이상 MMD 감소를 경험했고 추가 임상에서 35명 중 26명(74.3%)이 50% 이상 감소를 경험했다고 응답했다.이전 임상에서 12주차에 적정 반응률을 달성하지 못한 82/117명의 참가자(70.1%) 중 17/82명(20.7%)이 추가 임상에서 50% 이상 감소를 경험했다.전체적으로 기준선으로부터의 평균(SD) MMD 변화는 3년 동안 지속적으로 개선됐다(168주차에 4.4일).가장 흔한 투약 이상반응은 비인두염(28.8명), 인플루엔자(7.5명), 요통(5.8명)이었다.전체적으로 참가자의 9.6%(100명-년당 3.9명)와 6.7%(100명-년당 2.7명)가 각각 치료로 인한 고혈압과 변비 발생을 보고했다.연구진은 "에레누맙 140mg은 2~4회의 예방 치료 실패 경험이 있는 일시적 편두통 환자에서 3년 동안 지속적인 효능을 보였다"며 "새로운 안전 관련 이상반응은 관찰되지 않았다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자예방 치료에 실패한 편두통 환자에 비특이적 경구 편두통 예방약물 사용 대신 에레누맙을 조기 투약하는 것이 장기적인 결과 개선에 효과적이라는 연구 결과가 나왔다.에레누맙은 편두통 일수의 감소 달성률은 물론 지속적인 효능, 순응도 면에서 모두 우수한 것으로 나타났다.스페인 바르셀로나자치대 두통 및 신경통 연구 그룹 패트리샤 포조 로쉬 등 연구진이 진행한 에레누맙 대 비특이적 경구 편두통 예방제의 조기 사용 비교임상 결과가 국제학술지 JAMA Neurology에 25일 게재됐다(doi:10.1001/jamaneurol.2024.0368).예방 치료에 실패한 편두통 환자에서 OMPM 약물 대신 에레누맙을 조기 투약하는 것이 장기적인 결과 개선에 효과적인 것으로 나타났다.β-차단제, 칼슘채널차단제, 항간질제, 항우울제 등을 포함한 경구용 편두통 예방제(OMPM)는 오랫동안 편두통 예방을 위한 표준 치료제로 사용됐지만, OMPM은 편두통을 적응증으로 개발되지 않았으며, 대부분 효능 및 안전성에 대한 증거가 불충분한 상황이다.연구진은 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP) 경로를 표적으로 하는 단일클론항체 에레누맙이 최초로 승인된 이후에도 여러 국가에서 OMPM이 표준 치료제로 남아있다는 점에 착안, 두 그룹의 치료 효과를 비교하는 임상을 계획했다.성인 일시성 편두통 환자를 대상으로 한 APPRAISE 임상은 에레누맙 대 OMPM이라는 2개의 치료 패러다임을 12개월의 추적 관찰하며 장기적인 효과를 비교하도록 설계됐다.편두통 병력이 12개월 이상인 월 편두통 일수 4일 이상 15일 미만인 621명을 에레누맙 투약군 또는 OMPM 투약군에 무작위 할당(2:1)하고 투약 12개월째에 기준치 대비 월 편두통 일수 준치가 50% 이상 감소 달성률 및 환자 평가 지수(PGIC)를 비교했다.분석 결과 에레누맙 대 OMPM의 누적 평균 월 편두통 일수는 각각 -4.32 대 -2.65로 에레누맙 치료가 유의한 편두통 일수 감소가 나타났다.이어 OMPM과 비교해 에레누맙을 사용한 치료는 PGIC 척도(12개월째 5 이상 변화)에서 더 높은 반응을 이끌어 냈다(76.0% 대 18.8%).에레누맙 투약군과 OMPM의 약물 전환율은 각각 2.2%, 34.6%, 부작용으로 인한 치료 중단율은 각각 2.9% 대 23.3%로 에레누맙의 투약 지속력이 더 높았다.연구진은 "에레누맙으로 치료받은 환자는 월 편두통 일수의 50% 이상 감소를 달성할 가능성이 6배, 첫 번째 지정 약물로 치료를 완료할 가능성이 11배 높았다"며 "에레누맙을 조기에 사용하는 것이 OMPM보다 더 크고 지속적인 효능, 안전성 및 순응도를 제공한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=문성호 기자CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 계열 치료제가 최근 연이어 건강보험 급여권에 들어오면서 '두통' 시장이 새롭게 주목받고 있다. 복제의약품(제네릭) 중심의 급성기 치료 위주였던 임상 현장에 신규 의약품이 등장하면서 의료 현장을 물론 제약업계까지 새로운 시장에 대한 기대감이 높아지고 있는 것.하지만 최근 정부가 두통과 관련한 검사 범위를 축소하는 정책을 펼치고 있는 데다 치료제 급여 기준마저 까다롭게 설계하면서 기대감에 찬물을 끼얹고 있다는 지적도 만만치 않다.일각에서 두통 시장을 '치료제'에만 국한하지 말고 어플리케이션 등 다양한 환자 관리 모형을 개발하는 노력이 필요하다고 진단하는 이유다.자료사진. 올해 편두통 치료를 위한 주요 신약들이 처방시장에 본격 등장했다.까다로운 급여기준 속 제약사 영업경쟁 본격화14일 제약업계에 따르면, 지난해 9월 릴리 앰겔러티(갈카네주맙)에 이어 올해 1월 한독테바 아조비(프레마네주맙)까지 연달아 건강보험 급여로 등재되면서 처방시장에서의 본격적인 영업‧마케팅 경쟁이 시작됐다.편두통 예방치료제로서 그동안 두 치료제가 '높은 가격'으로 인해 장벽이 존재했지만, 올해부터 두 치료제 모두 건강보험으로 적용되면서 처방현장의 기대감이 적지 않았다.실제로 대한두통학회 조수진 회장(한림대 동탄성심병원 신경과)은 "편두통 자체가 삶의 질을 많이 저해시키고 업무 능률을 떨어뜨린다는 점에서 지금까지 환자들이 비용 부담을 감수하며 사용해 왔다"며 "편두통 치료제가 급여화 됐다는 것은 편두통이 필수 진료로 인정되는 영역으로 확대되기 위한 시작이라는 점에서 중요하다"고 말했다.하지만 막상 두 치료제가 급여로 적용, 본격적인 처방이 이뤄짐과 동시에 '급여기준'이 까다롭게 설정됐다는 임상현장의 의견이 적지 않다. 급여기준에 부합하는 환자가 극히 드물어 어쩔 수 없이 비급여로 처방할 수밖에 없다는 의견이 지배적이다.앰겔러티와 아조비는 복지부가 제시한 급여기준에 부합해야 만 건강보험 적용이 가능하다. 세부적으로 살펴보면 ▲최소 1년 이상 편두통 병력이 있고, 투여 전 최소 6개월 이상 월 두통일수가 15일 이상이면서 그 중 한 달에 최소 8일 이상 편두통형 두통인 환자 ▲투여 시작 전 편두통장애척도(MIDAS) 21점 이상 또는 두통영향검사 (HIT-6) 60점 이상 ▲최근 1년 이내에 3종 이상의 편두통 예방약제에서 치료 실패를 보인 환자 등이 포함된다.이와 함께 투여시작 전(최근 1개월 이내) 및 투여 후 3개월마다 반응평가(두통일기, MIDAS 등)를 실시해야 하며 투여 기간은 최대 12개월이 적용하는 한편, 치료제 간 교차 투여도 인정하지 않고 있다. 결국 1년 이상 편두통 병력이 있고, 편두통 예방약제 치료 실패 등을 증명해야하기 때문에 대상 환자나 의료기관 측면에서도 대학병원 외에 종합병원이나 의원 등에서는 삭감 등을 고려해 조심스럽게 접근할 수밖에 없다는 의미.두 치료제 급여적용과 함께 본격적인 영업‧마케팅을 벌일 계획이었던 제약사 입장에서도 허들로 작용할 수 있는 부분. 참고로 앰겔러티는 SK케미칼이, 아조비는 종근당이 영업권을 맡으며 편두통 치료제 시장을 둘러싼 대리전을 벌이고 있다. 여기에 편두통 급성기 치료제로서 지난해 허가받은 레이보우(라스미디탄헤미숙신산염)의 경우 일동제약이 낮은 약가 설정을 이유로 비급여 시장에 남기로 했다.두통학회 김병수 총무이사(분당제생병원 신경과)는 "9월부터 CGRP에 대한 급여가 적용됐지만 난치성 편투통에 준하는 급여 기준으로 나왔기 때문에 실제 기준을 만족하는 환자는 적은 편"이라며 "다만 제약사들이 초기 품목을 출시했을 당시 가격에 비해 약 40~50% 정도 가격을 낮췄다는 점만 체감할 수 있는 부분"이라고 말했다.익명을 요구한 서울의 신경과 원장은 "최근 편두통 예방치료제들이 연달아 급여로 적용됐는데 급여기준 자체가 복잡하다"며 "이는 사실상 전문성을 갖춘 의사만 처방할 수 있다는 것"이라고 설명했다.그는 "다만, 대학병원에 준하는 치료를 하는 신경과 병‧의원들도 상당하다. 하지만 현재 급여기준 상으로는 상급종합병원 위주로 처방이 가능하다"며 "검사했던 기록이나 치료제 사용 이력, 두통일기에 대한 증명이 필요한 만큼 신경과 병‧의원은 처방하기 제한적"이라고 아쉬워했다.문케어 축소 주요 대상으로 등장한 '두통'이 가운데 임상현장에서는 두통 관련된 지난 정부 문케어 정책이 건강보험 재정누수의 직접적인 원인으로 지목됐다는 점도 우려사항 중 하나다.실제로 두통‧어지럼증을 이유로 한 뇌·뇌혈관·경부 혈관 자기공명영상(MRI)은 이른바 '문케어'에서 초음파와 함께 건강보험 급여화가 이뤄진 후 검사비가 2018년 1891억원에서 지난해 1조8476억원으로 10배 가까이 급증했다. 이 때문에 현 정부 들어 건강보험 재정누수의 직접적 원인으로 지목되면서 개편 사항으로 꼽힌 항목이다.심평원도 올해부터 두통·어지럼증을 이유로 한 뇌·뇌혈관·경부 혈관 자기공명영상(MRI) 촬영에 대해 현미경 심사를 펼치기로 한 상황.와이브레인 편두통 완화 의료기기 두팡, 대한두통학회 두통일기 어플리케이션 등 다양한 환자 관리 모델이 최근 부상 중이다. 제약업계에서는 치료제와 관련 모델을 연계한 사업 모델의 필요성을 인식하고 있다.올해 편두통 예방치료제 등 주요 신약이 급여로 적용돼 처방시장에 본격 등장한 데 반해 진단을 위한 검사는 오히려 위축되는 반대현상이 벌어지고 있는 것.이 같은 이유에서 정책의 검사 축소 방침이 두통 치료 관련 임상현장 전반을 위축시킬 수 있다는 의견이 지배적이다. 제약업계에서는 치료제 시장에만 집중하는 것이 아닌 다양한 사업 모델을 연계한 영업‧마케팅 방안 마련이 필요하다고 평가했다.두통 관련 환자 자가 관리가 가능한 어플리케이션 개발 및 연계한 새로운 접근방법이 필요하다는 것이다. 실제로 대한두통학회를 필두로 환자 자가 관리를 할 수 있는 다양한 어플리케이션 개발이 최근 이뤄지고 있다.익명을 요구한 한 국내사 관계자는 "두통 관련 시장은 커지고 있지만 너무 치료제에만 초점을 맞추고 있다"며 "최근 두통 관련 다양한 환자 관리 모델이 개발되고 있다. 치료제와 이를 연계해야 한다"고 설명했다.그는 "두통은 심인성이나 복합적인 케이스가 많다. MRI와 CT에서도 판독하기 어려운 케이스들도 존재하기에 보다 다각적인 접근이 필요하다"며 "문케어 축소에 따른 두통 검사도 제한된다는 측면에서 치료제와 다양한 환자 모델을 연계해야 한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=문성호 기자강력한 영업력을 갖춘 대형 제약사들이 2023년 신규 품목 출시와 급여 확대를 통해 처방 시장 영향력 확대에 나선다.대표적인 기업이 종근당과 HK이노엔으로. 이들 제약사는 각각 고혈압‧고지혈증 4제 복합제 및 위식도역류질환 시장에서 신규 진입 혹은 품목 급여확대를 노리고 있다.국내 대형 제약사들이 2023년 내과 의료기관 중심 만성질환 치료제 신규 품목 출시를 예고하면서 신년부터 영업 현장에서의 치열한 경쟁이 예상된다. 사진은 직접적인 관련은 없습니다. 21일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 신규 등재 혹은 급여확대 내용을 골자로 한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정고시안'을 행정예고하고 의견을 수렴 중이다. 별다른 특이사항이 없다면 2023년 1월부터 당장 시행할 예정.구체적인 세부사항을 살펴보면, 고혈압‧고지혈증 4제 복합제 등재가 눈에 띈다. 신규 등재되는 성분은 고혈압 치료성분인 텔미사르탄(Telmisartan), S-암로디핀(Amlodipine)에 고지혈증 치료성분인 로수바스타틴(Rosuvastatin)·에제티미브(Ezetimibe)를 결합한 4제 복합제다.종근당이 지난 7월 식품의약품안전처로부터 허가받은 '누보로젯정'이다.이로써 지난해 2월 한미약품이 '아모잘탄엑스큐'로 가장 먼저 열어젖힌 고혈압‧고지혈증 4제 복합제 시장은 올해 하반기 유한양행(듀오웰에이플러스정)과 GC녹십자(로제텔핀정)가 가세한데 이어 종근당까지 본격 진입하게 됐다. 여기에 대웅제약과 일동제약도 시장 진입을 위한 임상을 진행 중이라 내년 대형 국내 제약사간의 영업‧마케팅 경쟁이 본격화될 전망이다.대한고혈압학회 박창규 회장(고대구로병원 순환기내과)은 "4제 복합제를 처방 받는 환자라면 중증 고혈압 가능성이 크니까 의원급 의료기관에서도 부담이 될 수 있다"며 "이는 시간이 해결해줄 문제로 상급종합병원 중심으로 처방사례가 공유된다면 4제 복합제 시장은 앞으로 점차 확대 될 것"이라고 전망했다.박창규 회장은 "상급종합병원 의료진들의 경험을 의학회 학술대회 등을 통해 의원급 의료기관에 공유할 수 있는 시간이 필요해 보인다"며 "의사 입장에서는 무기가 많아지면 좋은 것이다. 우리나라는 비빔밥 문화가 특징인데, 제약 산업에도 이 같은 현상이 반영된 것"이라고 평가했다.여기에 글로벌 제약사 대형품목에 맞서 국내 제약사 품목 자존심을 지켜온 HK이노엔 케이캡(테고프라잔)은 내년 급여 항목 추가가 예정되면서 처방매출 성장이 기대된다.기존 ▲미란성 및 비미란성 위식도역류질환 ▲위궤양에 더해 '미란성 위식도역류질환 치료 후 유지요법' 급여 확대에 성공한 것. 다만, 유지요법에 경우 케이캡 '25mg', 즉 저용량에 한해서만 급여로 적용된다. 한독테바 아조비가 내년 1월부터 건강보험 급여로 등재된다.지난 7월 HK이노엔이 케이캡 25mg 품목 허가를 받아놨다는 점에서 1월 저용량 품목 출시가 유력하다.아울러 CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 계열 편두통 치료제인 한독테바가 아조비(프레마네주맙)도 내년 1월 급여로 적용돼 출시될 전망이다. 릴리 앰겔러티(갈카네주맙)가 지난 9월 처방시장에 진입한 후 내년 아조비까지 출시가 예정되면서 신경과 병․의원 대상 편두통 치료제 시장 우위를 점하기 위한 제약사 간 영업경쟁이 치열해질 것으로 예상된다.특히 복지부가 마련한 아조비 급여기준의 경우 엠겔러티와 동일하면서 'Anti-CGRP 편두통 예방약제 간 교체투여는 인정하지 않는다'는 내용을 추가 시켰다는 점도 주목할 부분이다. 익명을 요구한 상급종합병원 신경과 교수는 "CGRP 계열 편두통 치료제 급여기준을 살펴보면 의사 입장에서는 까다로운 편이다. 급여기준을 잘 살피지 않는다면 삭감 우려가 있다"며 "그동안 검사했던 기록이나 치료제 사용 이력, 두통일기에 대한 증명이 필요한 만큼 1차 의원이나 종합병원에서는 처방이 제한적일 수도 있다"고 평가했다.

메디칼타임즈=황병우 기자CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 계열 편두통 치료제가 급여권에 진입하거나 진입을 목전에 두면서 임상 현장에서 치료 선택지도 변화하고 있다.다만, 급여 기준의 문턱이 높아 실제 혜택을 받는 환자가 제한적일 것으로 예상되는 상황이라는 점에서 접근성 확대를 위한 과제가 남았다는 평가다.CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 계열 편두통 치료제가 급여권에 진입하거나 진입을 목전에 두면서 임상현장의 치료 선택지도 변화하고 있다.편두통 치료에서 CGRP 계열 약물이 주목받는 이유는 그간 마땅한 치료제가 없던 편두통 시장에서 CGRP 통증 유발 물질을 표적으로 하기 때문이다.기존의 약물이 통증 유발 물질을 전반적으로 억제했다면 CGRP만 타깃팅하는 기전을 가지고 있다는 점에서 상대적으로 부작용에서 자유로운 이유다.이로 인해 이미 해외는 물론 국내에서도 이를 주목하는 모습. 대한두통학회도 개정된 진료지침에서 CGRP치료제를  성인 만성 편두통 환자에게 예방 약제로 사용하는 것을 권고한 바 있다(근거수준: I , 권고등급: Strong for).현재 국내에 CGRP 표적 항체 치료제는 릴리의 앰겔러티(성분명 갈카네주맙)가 먼저 시장에 진입한 뒤 지난해 한독테바가 아조비(성분명 프레마네주맙)'를 내놓으며 시장에 진입한 상태다.여전히 높은 가격이 허들로 작용했던 상황에서 지난 1일 앰겔러티가 급여권에 진입하면서 처방 선택지도 늘어나게 된 상황. 또 경쟁 약물인 아조비 역시 제9차 약제급여평가위원회 심의를 통과한 뒤 약가 협상을 앞두고 있어 곧 급여권에 진입할 것으로 전망된다.전문가들도 역시 급여 진입에 따른 약가 인하를 주목하고 있다. 보건복지부 발표에 따르면 앰겔러티의 급여 적용으로 환자 비용 부담이 약 380만원에서 115만원으로 줄어들었기 때문이다.조수진 대한두통학회 회장(동탄성심병원 신경과)은 편두통 자체가 삶의 질을 많이 저해시키고 업무 능률을 떨어뜨린다는 점에서 지금까지 환자들이 비용 부담을 감수하며 사용해 왔다"며 "편두통 치료제가 급여화 됐다는 것은 편두통이 필수 진료로 인정되는 영역으로 확대되기 위한 시작이라는 점에서 중요하다"고 말했다.앰겔러티 제품사진.실제 많은 환자들이 높은 비용 때문에 치료를 망설였다는 점에서 급여 진입을 반가운 소식이라는 것이 임상 현장의 설명.고신대병원 신경과 이원구 교수는 "그동안 가격 장벽으로 의료진도 환자에게 치료를 권하기 어려웠다"며 "급여에 진입한 만큼 의료진이나 환자의 입장에서 접근성은 좋아질 것으로 본다"고 밝혔다.하지만 앰겔러티의 급여기준이 까다로운 만큼 실제 적용받는 환자는 생각보다 적을 수 있다는 시선도 존재한다.보건복지부의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)'에 따르면 앰겔러티의 건강보험 급여를 위한 세부 기준은 국제두통질환분류(ICHD-3) 진단기준에 부합하는 만 18세 이상 성인의 만성 편두통 환자에 대한 예방요법으로 여러 조건을 모두 만족하는 경우에만 적용이 가능하다.세부적으로 살펴보면 ▲최소 1년 이상 편두통 병력이 있고, 투여 전 최소 6개월 이상 월 두통일수가 15일 이상이면서 그 중 한 달에 최소 8일 이상 편두통형 두통인 환자 ▲투여 시작 전 편두통장애척도(MIDAS) 21점 이상 또는 두통영향검사 (HIT-6) 60점 이상 ▲최근 1년 이내에 3종 이상의 편두통 예방약제에서 치료 실패를 보인 환자(각 약제의 최대 내약 용량으로 적어도 8주 이상 투여에도 월 편두통 일수가 50% 이상 감소하지 않거나, 부작용 또는 금기로 사용할 수 없는 경우) 등이 포함된다.이와 함께 투여시작 전(최근 1개월 이내) 및 투여 후 3개월마다 반응평가(두통일기, MIDAS 등)를 실시해야 하며 투여 기간은 최대 12개월이 적용된다.결국 1년 이상 편두통 병력이 있고, 편두통 예방약제 치료 실패 등을 증명해야하기 때문에 대상 환자나 의료기관 측면에서도 대학병원 외에 종합병원이나 의원 등에서는 삭감 등을 고려해 조심스럽게 접근할 수 밖에 없다는 의미.이 교수는 "전문가 간 논의에서 기준이 까다로운 만큼 정말 써야 될 환자에게 잘 사용하지 않는다면 삭감의 우려가 있다는 논의가 있었다"며 "그동안 검사했던 기록이나 치료제 사용 이력, 두통일기에 대한 증명이 필요한 만큼 1차 의원이나 종합병원에서는 처방이 제한적일 수도 있다는 생각이다"고 설명했다.두통학회 약제별 권고 등급 중 일부 발췌.이와 관련해 치료제 사용이 최대 1년 인정되거나 3개월마다 치료효과를 입증하지 못하면 탈락하는 부분도 향후 과제가 될 것으로 보인다.조 회장은 "하나의 약재로 CGRP 계열 치료제가 인정받으면 최대 1년만 인정되지만 경우에 따라 18개월 혹은 그 이상도 환자에게 도움이 되는 경우가 있다"며 "아조비가 급여에 진입하더라도 현재 약제 변경은 안 되는 것으로 규정돼 있어 이 부분을 어떻게 평가할지는 향후 지켜봐야할 것으로 본다"고 말했다.이 때문에 보툴리눔독소의 활용이나 여전히 비급여 영역에서의 CGRP 치료제의 처방도 계속 있을 것으로 예측된다.상급종합병원 신경과 A교수는 "앰겔러티가 급여권에 진입한 만큼 당연히 기존 치료제들과 포지션의 변화가 있을 것으로 예상한다"며 "하지만 치료제 별로 환자의 반응이 다르고 급여 기준이 엄격해 비급여 영역에서의 처방도 여전히 존재할 것으로 본다" 언급했다.이밖에 앰겔러티 급여와 맞물려 두통학회가 가지고 있는 고민은 급여를 적용받기 위해 위해 필요한 두통평가지표를 수집하기 위한 행위에는 수가가 없다는 것.조 회장은 "환자의 두통일지를 확인하고 상태를 객관적으로 평가하는 등의 행위는 수가가 전혀 없는 상황"이라며 "급여 적용을 위해 1년 동안의 약에 대한 검토나 환자의 평가를 위한 두통 평가 지표들이 급여가 되지 않고 있다"고 지적했다.  이어 그는 "의료진들이 환자의 고통을 알기 때문에 노력으로 자료를 수집하고 만드는 상황에서 지속 가능성을 담보하기가 쉽지 않다"며 "환자에게 필요한 급여의 평가 지표들은 당연히 급여로 인정되는 것이 타당하다는 생각이다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=박양명 기자한독테바의 편두통 예방 신약 아조비가 급여 문턱을 넘었다.건강보험심사평가원은 이같은 내용을 담은 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의 결과를 1일 공개했다.제9차 약제급여평가위원회 심의 결과약평위는 한독테바의 편두통 예방약 아조비 프리필드시린지주와 아조비 오토인젝터주(프레마네주맙)가 편두통 예방에 급여 적정성이 있다고 판단했다. 약평위를 통과한 아조비는 건강보험공단과 약가협상을 가질 예정이다.아조비는 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP) 계열 편두통 예방 치료제로 일라이 릴리 앰겔러티(갈카네주맙)에 이어 두 번째 CGRP 표적항체약품이다.한편, 비아트리스코리아의 폐결핵 치료제 도브프렐라정 200mg(프레토마니드)에 대해서도 약평위의 평가금액 이하를 수용하면 급여 적정성이 있다고 했다.심평원은 약평위 심의를 거쳐 약제의 급여적정성 등을 평가하고 있다. 해당 약제의 세부 급여범위 및 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경 및 허가취소 등이 발생하면 최종 평가 결과가 바뀔 수 있다.

메디칼타임즈=박양명 기자25억원에 달하는 척추성근위증 치료 초고가 신약 졸겐스마가 급여권에 들어왔다. 대웅제약의 위식도역류질환 치료 신약 '펙수클루(펠수프라잔)'도 급여권에 절반 진입했다.건강보험심사평가원은 12일 제5차 약제급여평가위원회(이하 약평위)를 열고 결정신청 약제의 요양급여 적정성 심의결과를 공개했다.제5차 약제급여평가위원회 심의 결과약평위는 한국노바티스의 척추성근위증 치료제 졸겐스마(오니셈노진 이베파르보벡)에 대해 급여 적정성이 있다고 판단했다.25억원에 달하는 초고가 신약인 만큼 요양급여 사전승인, 환자단위 성과기반 위험분담 및 총액제한 적용이라는 조건이 붙었다.대웅제약의 신약 펙스클루정 40mg(펙수프라잔염산염) 등 4품목은 약평위가 제시한 평가금액을 받아들였을 때 급여가 가능하다.펙수클루는 P-CAB 계열 위식도역류질환 치료 약물이다. 지난해 말 식품의약품안전처 허가를 받은 '국내 34호 신약'이다.셀트리온·아이큐어가 개발한 치매치료제인 '도네리온/도네시브 패취 87.5, 175mg(도네패질)'도 조건부 통과됐다. 도네리온 패치는 치매치료에 가장 많이 쓰이는 성분을 패취 제형으로 개발한 약물로 세계에서 처음이라는 평가를 받고 있다. 약평위는 평가금액 이하 수용 시 급여 적정성이 있다고 판단했다.약평위는 한국릴리의 편두통 예방약 앰겔러티 120mg/ml 프리필드펜주, 시린지주(갈카네주맙, 유전자재조합)도 급여 적정성이 있다는 결정을 내렸다.심평원은 약평위 심의를 거쳐 약제의 급여적정성 등을 평가하고 있다. 해당 약제의 세부 급여범위 및 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경 및 허가취소 등이 발생하면 최종 평가결과가 바뀔 수 있다.

메디칼타임즈=최선 기자 두통학회가 진료지침을 개정했다. 개정판에는 칼시토닌유전자연관펩티드(CGRP) 단클론항체와 함께 보툴리눔독소가 두통환자의 삶의 질 개선에 괄목한 기여를 하고 있다는 점을 적극 반영, 치료제 권고 등급에 있어 해당 약제를 전진 배치했다. 두통학회는 19일 추계학술대회를 개최하고 2021년판 편두통 예방치료 약제 진료지침을 공개했다. 두통학회는 2019년 진료지침의 일부에 해당하는 '삽화편두통 예방치료약물 진료지침'을 발간한 바 있다. 이번 지침은 삽화편두통과 만성편두통을 포함하고 약물치료도 경구용 약제에 더해 주사약제까지 포함시켜 외연을 확장시켰다. 실제로 편두통 예방분야는 2018년 CGRP 단클론항체인 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 2021년 엡티네주맙의 승인으로 치료의 지평이 넓어졌다. 국내에서도 2019년 갈카네주맙이 도입돼 보툴리눔독소와 함께 환자 삶의 질 개선에 새로운 지평을 연 것으로 평가된다. 학회는 이런 현실을 2021년 개정판에 반영, CGRP를 예방용 및 치료용에 전진 배치했다. 약제별 권고 등급 중 일부 먼저 성인 삽화편두통 환자에서 예방치료로 CGRP 단클론항체를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적이라는 판단이 나왔다. 국제두통질환분류에서 편두통은 조짐 여부에 따라 무조짐 편두통과 조짐 편두통으로 크게 구분한다. 또 빈도에 따라 두통 일수가 한 달에 15일 이상이면서 그 기간이 3개월을 초과하는 경우에 만성편두통으로 그 이하인 경우 삽화편두통으로 분류된다. 특히 삽화편두통 환자들은 약물과용 등의 다양한 위험요인에 의해 일부는 만성편두통으로 진행될 수 있어 조기 진단 및 초기 적극적인 예방치료가 필요하다. 학회는 갈카네주맙을 성인 삽화편두통 환자에서 편두통 예방약제로 사용하는 것을 강력 권고했다(근거수준 I , 권고등급: Strong for). 이어 프레마네주맙과 에레누맙, 엡티네주맙 역시 근거수준: I , 강력 권고등급으로 성인 삽화편두통 환자에서 편두통 예방약제로 사용할 것을 제시했다. 편두통 통증의 병태생리에서 삼차신경혈관계의 활성화가 중요한 기전이며, CGRP가 그 활성화에 가장 중요한 역할을 하는 신경전달물질임이 밝혀진 바 있다. 유럽두통학회(EHF) 진료지침에 의하면 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙은 중간에서 높은 수준의 근거수준을 토대로 적극 권고되고 있음을 볼 수 있으며, 엡티네주맙은 낮은 수준의 근거수준을 토대로 중간 정도로 권고되고 있지만 엡티네주맙은 그후에 임상근거가 추가됐다. 두통학회는 유럽두통학회 진료지침의 발표 후 엡티네주맙의 무작위대조연구 결과가 발표되 었으며, 삽화편두통예방치료의 효과와 안전성를 확인했다는 점을 고려해 본 진료지침 권고안에 엡티네주맙을 포함시켰다. 만성편두통의 예방치료에서도 CGRP 사용이 전진 배치됐다. 만성편두통환자에서 CGRP단클론항체 사용에 관해 2019년 유럽두통학회는 권고안을 작성, 공개한 바 있다. 이와 비슷하게 두통학회는 "성인 만성편두통 환자에서 예방치료로 CGRP 단클론항체를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적"이라는 판단을 내려 CGRP 활용성에 손을 들어줬다. 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티네주맙 모두 성인 만성편두통 환자에서 예방약제로 사용하는 것을 권고했다(근거수준: I , 권고등급: Strong for). 미용 영역에서 대중화된 보툴리눔독소도 두통분야에서 활발한 가능성이 제시된다. 무작위대조연구인 PREEMPT I에서 보툴리눔독소 A형군과 위약군 간의 두통 빈도의 유의한 차이는 보이지 않았으나, 두통 일수와 편두통 일수를 유의하게 감소시키는 결과를 보였다. 다른 무작위대조연구(PREEMPT I I )에서도 보툴리눔독소 A형군은 위약군과 대비하여 전체 두통일수를 감소시켰다. 학회는 성인 만성편두통 환자에서 예방치료로 보툴리눔독소를 사용하는 것이 타 약제, 위약 또는 치료하지 않는 것에 비해 두통의 완화에 효과적이라고 판단했다(근거수준: I , 권고등급: Strong for). 조수진 두통학회 회장은 "편두통 예방분야는 갈카네주맙, 프레마네주맙, 에레누맙, 엡티 네주맙까지 승인돼 치료의 지평이 넓어졌다"며 "국내에서도 2019년 갈카네주맙이 도입됐고 이어 프레마네주맙도 진료 현장에서 사용할 수 있으리라 기대된다"고 말했다. 그는 "대한두통학회는 만성편두통에서의 보툴리눔독소의 효과와 장점에 대해 학회 및 세미나를 통하여 전파하고 있다"며 "또한 여러 부위에 주사를 하는 시술법에 대한 접근이 어려운 점이 있어서 워크숍을 매년 보수교육을 시행해 왔고 향후 비용적인 측면에서 보툴리눔독소 치료가 급여화 될 수 있도록 지속 노력하겠다"고 강조했다. 그는 "편두통의 급성기 치료 분야도 세로토닌 1F작용제인 라스미디탄, 칼시토닌유전자연관펩티드 길항제인 리메지판트와 우브로지판트 등 새로운 약제의 국내외 등장이 예상된다"며 "매년 진료지침 개정의 필요성을 평가해 정리된 최신 지침으로 국내 진료환경 개선을 위해 헌신하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=황병우 기자 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(이하 CGRP) 계열 편두통 예방 치료제가 잇달아 국내에 등장하면서 치료 패러다임의 변화가 예고되고 있다. 특히, 기존의 일라이릴리 앰겔러티(성분명 갈카네주맙)에 두 번째 CGRP 표적항체약품인 한독테바의 아조비(성분명 프레마네주맙)가 등장하면서 새로운 치료옵션을 제공하고 있는 상황. 지난 10월부터 주요 병원에서 사용이 가능해진 가운데 상대적으로 분기별 투여가 가장 큰 차별점이자 장점이다. 한독테바가 아조비 출시를 맞아 개최한 간담회에서 대한두통학회 조수진 회장(동탄성심병원 신경과)은 편두통 치료의 중요성과 치료제의 의미를 밝혔다. 테바의 편두통 예방 신약 아조비의 식약처 품목허가 승인은 지난 7월 말 HALO 연구를 근거로 이뤄졌다. HALO 연구는 아조비의 위약 대비 월별 및 분기별 투여 용법의 유효성과 안전성을 평가하는 다기관, 무작위 배정, 이중 눈가림, 위약 대조, 평행군 시험으로 2000명 이상의 삽화성 편두통(Episodic Migraine, EM) 및 만성 편두통(Chronic Migraine, CM) 환자를 대상으로 12주간 진행한 HALO EM/CM 임상시험을 실시했다. HALO EM 연구결과 아조비는 월 1회 혹은 3개월에 1회 투여한 결과 위약대비 12주차에서 월 편두통 일수가 평균 3.4~3.7일 감소했으며, 약 45%이상의 환자에서 월 편두통 일수가 50%이상 감소해 평가변수를 충족한 것으로 나타났다. 또한 아조비를 1년간 투여한 결과 79%가 1년 동안 치료를 받았고 삽화성 편두통 및 만성 편두통 환자군 모두에서 월 편두통 일수가 지속적으로 감소하는 것으로 분석됐다. 대한두통학회 조수진 회장 CGRP 계열 약물이 주목받는 이유는 그간 마땅한 치료제가 없던 편두통 시장에서 CGRP 통증 유발 물질을 타깃하고 있기 때문. 기존의 약물이 통증유발 물질을 전반적으로 억제했다면 CGRP만 타깃팅 해 억제하는 기전을 가지고 있으며, 편두통 치료를 목적으로 만들어진 타깃팅 치료제이기 때문에 상대적으로 부작용에서 자유롭다는 평가도 받고 있다. 대한두통학회 역시 CGRP 표적 항체약품 등 편두통 치료 환경이 변화함에 따라 최근 진료지침 개정을 완료한 바 있다. 조수진 회장은 "CGRP 계열 약물인 프레마네주맙은 성인 삽화편두통 환자에서 편두통 예방약제로 사용하는 것을 권고한 상황"이라고 밝혔다. 현재 국내에서 처방이 가능한 약물은 앰겔러티와 아조비. 이중 아조비는 CGRP 계열 약물 중 유일하게 분기별 및 월별 간격으로 투여할 수 있다는 것을 강점으로 내세우고 있다. 지난 10월 병원 내 처방이 가능해지면서 약 3개월의 처방경험이 쌓인 상태. 처방경험에 대해 조 회장은 "처음에 나온 약이 갖고 있는 장점과 이어 두번째 나온 약이 갖고 있는 장점이 각각 존재한다"며 "3개월에 한번 맞는다는 점이나 투여 편의성은 장점이지만 3개월 만에 효과를 보긴 짧고 환자별 차이도 있기 때문에 좀 더 지켜봐야할 것으로 생각한다"고 밝혔다. 편두통 예방치료 약제(조수진 회장 발표 내용 일부발췌) 다만, 아조비를 포함한 CGRP 계열 치료제의 경우 약 50~70만원 정도의 비싼 비용이 걸림돌로 작용하고 있다. 병원까지 찾는 환자의 경우 높은 치료비를 부담하더라도 치료해야 된다는 인식이 있지만 반대로 가격이 장벽으로 작용할 수 있다는 게 조 회장의 지적이다. 그는 "가격이 저렴하지 않은 것은 사실이고 학회 차원에서도 치료를 못 받는 편두통 환자를 위해 기금을 운영하기로 했다"며 "이전에는 편두통을 참고 견뎠지만 이젠 병가나 휴가를 내기 때문에 사회경제적 손해와 의료지출에 대한 고민도 필요해 보인다"고 설명했다. 결국 궁극적으로는 편두통 치료제 역시 급여를 통한 환자 지원에 대한 노력이 필요하다는 의미. 조 회장은 "급여는 재정이나 경제적 이득을 고려 안할 수는 없지만 편두통 급여에 대한 논의를 하고 있다"며 "모든 환자에 급여를 하는 것은 불가능 하겠지만 일정기간과 환자군에 대한 설정을 통한 급여는 타당하다고 생각한다"고 말했다. 끝으로 그는 "급여가 시급한 환자군에 대한 세부적인 진단기기준은 심도 있는 논의가 필요할 것으로 보인다"며 "사회적 인식에 따라 급여기준의 정도나 넓이도 달라질 것으로 생각한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 오메가3 복용이 편두통 증상 완화에 효과적이라는 새 연구 결과가 나왔다. 오메가3 복용만으로 최대 월 4일간의 두통 일수가 감소해 최신 약물 대비 더 효과적이었다. 미국 국립의료원(NIH) 소속 크로스토퍼 램즈덴(Christopher E Ramsden) 연구원 등이 수행한 지방산 복용과 편두통의 상관성 연구 결과가 국제학술지 BMJ에 1일 게재됐다(doi.org/10.1136/bmj.n1448). 음식을 통해 섭취해야 하는 필수지방산 오메가3, 오메가6는 심혈관계뿐 아니라 면역계 등에도 작용하는 것으로 알려졌다. 특히 오메가3는 항염증 작용 및 혈전 예방으로 주목받는 반면 오메가6는 염증 반응을 유도해 '나쁜 지방'으로 일컬어진다. 자료사진 연구진은 오메가3 지방산에서 파생된 옥시립신이 통증 감소, 항염증 효과를 유도하지만 오메가6 지방산은 통증을 악화시키고 편두통을 유발한다는 점에 착안, 복용 비율에 따른 편두통 증상 악화 및 개선 여부 분석에 착수했다. 만성 편두통(월 5~20일)이 있는 성인 182명을 대상으로 오메가3와 오메가6 지방산의 비율을 달리해 섭취케 했다. 참가자들은 생선, 야채, 샐러드 등으로 오메가를 보충받았다. 한 식단은 오메가3(EPA/DHA) 섭취량을 일/1500mg으로 늘리고 리놀레산(오메가6)을 총 에너지 섭취량의 약 7%로 유지했다. 두 번째 식단은 오메가3 섭취량을 일/1500mg으로 증가시키는 대신 리놀레산을 총 에너지 섭취량의 1.8%로 제한했다. 세 번째 식단은 오메가3 섭취량을 일 150mg으로 제한하고 리놀레산은 총 에너지의 7%로 유지했다. 연구 결과 오메가3 섭취량을 늘린 두 식단에서 반독성 파생물질인 17-하이드록시도코사헥사에노산(17-HDHA)의 혈청 수치 증가가 확인됐다. 이는 통증 완화를 생물학적 변화를 시사한다. 실제로 두 식단의 두통 영향 검사(HIT-6) 결과는 오메가3 제한 식단군 대비 점수가 향상됐고, 편두통 빈도 역시 줄어들었다. 오메가3 섭취량을 늘린 두 식단은 하루 두통 시간이 1.3 시간 감소하고 두통 일수도 월 2일 감소했다. 특히 오메가3 섭취량을 늘리고 오메가6 섭취량을 줄인 식단에선 하루 두통 시간이 1.7시간 감소하고 두통 일수는 월 4일 감소하는 효과가 관찰됐다. 두통 효과를 극대화하기 위해선 오메가3 섭취량 증대 이외에 오메가6 복용 제한까지 필요하다는 뜻이다. 연구진은 "이번 연구 결과는 편두통 환자에게 고용량 오메가3 섭취 식단을 제시한다"며 "최근 편두통 예방약으로 허가받은 약물이 위약에 비해 두통 일수를 월 2~2.5일 줄인다는 점을 감안하면 오메가3는 이와 동등하거나 더 낫다"고 제시했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 편두통 표적 예방약제로 처방권에 진입한 '칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)' 계열 항체 치료제가, 최신 사후분석 결과에서도 뚜렷한 증세 개선혜택을 재확인했다. 기존 경구 예방약제로 베타차단제인 '프로프라놀롤', 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 항경련제 '발프로산' 등을 사용했음에도 치료효과가 없었던 환자들에서 이같은 혜택을 보고했다는 것이 주목할 점이다. 특히, 현행 경구제들에서는 낮은 효과와 함께 안전성 문제가 많았던 터라 CGRP 표적 옵션에 기대가 큰 상황이다. 갈카네주맙(제품명 앰겔러티)의 편두통 예방 효과를 평가한 대규모 분석결과가, 코로나19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국신경과학회(ANA) 연례학술대회에서 14일 현지시간 발표됐다(Abstract 220). 해당 임상은 갈카네주맙 'CONQUER 연구'의 사후분석(post-hoc analysis) 결과였다. 주목할 점은, 현행 치료옵션인 토피라메이트, 아미트립틸린, 프로프라놀롤, 발프로산(valproic acid), 보툴리늄톡신A(보톡스) 등을 사용했음에도 치료 반응이 떨어졌던 환자들을 대상으로 월간 편두통 발생 횟수를 효과적으로 감소시켰다는 대목. 릴리 본사측은 "갈카네주맙은 월1회 환자가 자가로 피하주사할 수있는 편두통 예방약제로, 편두통의 주요 원인 가운데 하나로 알려진 CGRP를 직접 타깃하는 단일클론항체 옵션"이라면서 "무엇보다 기존에 2~4가지 예방약제를 사용했음에도 치료 혜택이 없었던 환자들에서 개선효과를 보였다는 것이 중요할 것"이라고 설명했다. 연구를 살펴보면, 임상에 등록된 환자들은 삽화성 편두통이나 만성 편두통을 진단받은 이들로 18세~75세까지 다양한 연령층이 참여했다. 환자들은 평균 한달에 최소 4일 이상의 편두통 일수를 경험한 경우였다. 사후분석 결과, 평균 다섯가지의 약물 옵션들은 두통 일수 개선에 실패했다. 토피라메이트 치료군 351명, 아미트립틸린 259명, 프로프라놀롤 165명, 발프로산 161명, 보톡스 106명 등이었다. 반면 갈카네주맙을 사용한 환자군에서는 연구시작시 대비 월간 편두통 일수가 1~3일로 개선된 것. 더욱이 토피라메이트나 아미트립틸린을 투약한 환자군에서는 안전성과 내약성 문제로 치료를 중단했는데, 이들을 갈카네주맙으로 치료했을때 월간 편두통 일수 개선에도 유의한 혜택을 보였다. 이러한 경향은, 프로프라놀롤이나 발프로산의 경우도 마찬가지였다. 연구팀은 "이번 사후분석 결과는 기존 편두통 예방약제로 치료 혜택이 없던 이들에 CGRP 표적 옵션인 갈카네주맙을 사용했을때 효과적이라는 사실을 확인한 근거"라고 밝혔다. 한편 CGRP는 말초 신경계와 중추 신경계에 분포하는 신경전달물질로 활성화가 되면 뇌막과 두피, 얼굴에서 시작되는 삼차신경을 연결하는 삼차신경절에서 방출되며, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려졌다. CGRP가 유일한 편두통 발병 원인은 아니지만, 여러 신경전달물질 중 편두통 발병에 주요한 역할을 담당한다는 평가다. 신경이 흥분돼 CGRP 등 신경전달물질이 방출되면 혈관이 확장되면서 편두통이 발생하는데, CGRP를 차단할 수 있는 예방제가 등장한다면, 편두통의 빈도와 강도를 모두 줄일 수 있다는 개념인 것. 국내 시장에는 작년말 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 가장 먼저 진입한 상황이지만, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(에레뉴맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 최대 3000억원이 넘는 시장 매출을 올리며 경쟁구도를 만들고 있다. 여기서 CGRP 표적 편두통 예방 치료제로 작년 9월 국내에 가장 먼저 진입한 앰겔러티는, 성인 편두통 예방약으로 첫 허가를 받은 이후 올해 5월 간헐적 군발 두통 성인 환자에도 신규 희귀의약품으로 승인을 받으며 처방 영역을 확대한 바 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 통상 편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 다만 이러한 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더이상 약효과를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있기 때문이다. 급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기 때문에, 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적으로 꼽힌다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작하게 된다. 여기서 예방치료의 경우, 삽화편두통(한달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)와 만성 편두통(한달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는 약제에는 차이가 있다. 경구 복용할 수 있는 예방약제로는 베타차단제인 '프로프라놀롤', 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 등 다양하게 존재한다. 일반적으로 편두통 환자는 다른 질환을 동반하게 되는데, 동반 질환에 따라 환자상태에 알맞은 약을 선택한다. 이를테면, 편두통 환자가 혈압이 높다면 베타차단제나 칼슘통로차단제 등을 우선 처방하는 상황인 것이다. 여기서 작년 미국두통학회(AHS)가 발표한 편두통 진료지침에는 'CGRP 표적 항체의약품'이 권고 약제로 새롭게 이름을 올리며 학계 주목을 받았다. 이와 관련, '칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)'는 말초 신경계와 중추 신경계에 분포하는 신경전달물질로 활성화가 되면 뇌막과 두피, 얼굴에서 시작되는 삼차신경을 연결하는 삼차신경절에서 방출되며, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려졌다. CGRP가 유일한 편두통 발병 원인은 아니지만, 여러 신경전달물질 중 편두통 발병에 주요한 역할을 담당한다는 평가다. 신경이 흥분돼 CGRP 등 신경전달물질이 방출되면 혈관이 확장되면서 편두통이 발생하는데, CGRP를 차단할 수 있는 예방제가 등장한다면, 편두통의 빈도와 강도를 모두 줄일 수 있다는 개념인 것. 국내 시장에는 작년말 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 가장 먼저 진입한 상황이지만, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(에레뉴맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 최대 3000억원이 넘는 시장 매출을 올리며 경쟁구도를 만들고 있다. 여기서 항체 신약들 간에는 작용기전과 투약 방법에 다소 차이점을 가지는데, CGRP 수용체에 작용하는 에레뉴맙 이외에 나머지 항체약들은 CGRP를 직접 차단하는 작용기전을 나타낸다. 이들 품목들의 공통점은, 이렇게 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려진 CGRP 분자에 결합하는 인간화 단일클론 항체 약물들로, 기존 편두통 약제들에서 문제로 지적된 치료 만족도나 이상반응 이슈들을 상당부분 개선했다는 것이 차별점으로 꼽히고 있다. 국내 전문가들 "고위험군 우선적 고려, 장기 안전성은 지켜볼 문제" 일단 편두통 예방 치료 분야에 첫 발을 내디딘 CGRP 표적 항체약물을 두고 국내 전문가들은, 이전 치료에 실패한 고위험군에 우선적으로 고려할 수 있는 옵션으로 긍정적인 평가를 내리고 있다. 기존 약물 옵션인 '토피라메이트'나 '프로프라놀롤' '아미트립틸린' 등에 비해 이상반응으로 인한 투여 중단율이 적게 나온 것은 강점으로 꼽히지만, 아직은 장기 안전성 평가가 진행 중인 상황으로 치료 실패를 경험한 고위험군에 대체 옵션으로서의 역할에 우선순위가 매겨졌다. 관전 포인트는, 지금껏 나온 CGRP 항체의약품의 실제 사후분석 결과에서도 삽화성 이나 만성 편두통 환자 모두에서 치료 반응률이 높았다는 대목이다. 또한 이러한 연구 결과들 모두가 이전 편두통 약물치료에 실패한 경험을 가진 환자들을 주요 대상으로 잡고 있다는데 항체 신약들의 포지셔닝을 가늠해볼 수 있다는 것. 연세의대 신경과 주민경 교수는 "약물치료와 관련해 이상반응과 관련한 중단비율을 보면 기존 옵션인 프로프라놀롤은 20%, 발프로에이트 8%, 토피라메이트 22%, 아미트립틸린 12% 등으로 나타났다"면서 "이에 반해 에레뉴맙, 프레마네주맙, 갈카네주맙 등의 항체 약물들은 용량에 따라 각각 2% 내외의 이상반응 중단율을 보인 것은 주목해볼 부분"이라고 평가했다. 무엇보다 "CGRP 옵션은 삽화 편두통, 만성 편두통에서 모두 효과가 있는데, 1달에 1회 또는 3달에 1회 주사로 효과가 지속된다는 점"이라며 "치료군의 25%는 CGRP 항체 치료에 반응하지 않았지만 반대로 나머지 75% 환자군이 반응한다는 것을 생각해봐야 한다. 부작용은 주사부위 통증을 비롯한 투여부위 발진, 변비, 탈모 등이 보고되는데 장기적인 안전성에 대한 평가는 현재 진행 중"이라고 말했다. 강북삼성병원 신경과 문희수 교수는 "편두통 예방치료가 실패하는 가장 큰 원인은 환자가 예방치료의 필요성을 정확하게 이해하지 못하고 치료를 시작하거나, 치료 시작시 목표치를 정할 때 목표 설정을 잘못하는 것"이라며 "의사와 환자의 목표 설정에서 간극이 크면 불만이 계속 발생하기 때문에 그 간극을 맞추는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 그러면서 "편두통 환자가 내원했을 때 고려하는 치료 방법은 현재 경구제, 보톡스, 갈카네주맙과 같은 CGRP 표적항체 총 세 가지다. 알약을 복용해야 하는 경구제와는 다르게 보톡스와 갈카네주맙은 주사 제형으로 치료 방법이 다르다"고 말했다. 이어 "보톡스는 신경과 관계 있는 두부(머리 및 주변부)에 한 번에 총 31번, 3개월 마다 주사를 맞는데, 모든 편두통 환자가 아닌 만성 편두통 환자에서만 처방이 가능하다"면서 "보톡스는 주사 이후 효과가 나타나는데에 시간이 필요해, 일반적으로 주사 후 약 5~7일 부터 편두통 예방 효과가 점차 나타난다"고 소개했다. 몸집 불리는 편두통 표적치료제 시장, 경제성 평가자료 제출이 관건 이러한 분위기는, CGRP 표적 항체약들의 임상결과를 반영해 가이드라인 개정작업을 진행한 미국(AHS) 및 유럽두통학회(EHF)도 크게 다르지 않았다. 미국두통학회 개정 가이드라인을 보면, CGRP 항체 치료의 시작은, 18세 이상 성인의 경우 삽화 편두통의 경우(4~7일 두통/월) 토피라메이트/발프로에이트/베타차단제/TCA/SNRI 등으로 6주 이상의 치료에서 2가지 이상에서 효과가 없거나 부작용으로 실패한 경우에는 CGRP 항체 치료 시작을 권고했다. 만성 편두통의 경우, 상기 예방약물로 6주 이상 치료에서 2가지 이상 약물에서 효과가 없거나 부작용으로 치료 중단시 '보톡스'를 최소 2회(6개월) 이상 기간에서 효과가 없거나 부작용으로 실패한 경우에만 항체 치료를 추천했다. 주 교수는 "약물 과잉사용을 자제하는 유럽가이드라인에서도 분위기는 다르지 않다. 유럽두통학회(EHF)는 기존 약물의 추가를 놓고 삽화 편두통의 경우 예방치료 약물을 중단하고 CGRP 항체약 투여를 권고했고 만성 편투통의 경우도 기존 예방약물의 중단은 CGRP 항체약물에 대한 반응을 고려해 결정토록 추천했다"고 설명했다. 그는 "가격적인 부분에 있어 먼저 처방이 이뤄진 미국지역에서는 에레뉴맙은 한달에 608달러, 갈카네주맙 575달러, 프레마네주맙은 575달러 수준으로 형성돼 있다. 현재로서는 기존의 예방약물인 토피라메이트나 프로프라놀롤 대비 치료효과는 비슷하다고 볼 수 있다. 장기 안전성이 평가 중인 상황으로 다른 기존약물을 먼저 써보고, 증세가 심한 환자에 우선 고려를 해보자는 분위기로 정리할 수 가 있다"고 덧붙였다. 이러한 편두통 항체신약들은 올해 중순 처방 적응증 확대와 함께, 경제성 평가자료를 추가로 내놓으면서 시장 경쟁을 본격화하는 분위기다. 실제 올해 5월 편두통 예방 항체약품으로 시장에 첫 진입한 신규 표적약들은 시장 경쟁에 속도를 내고 있다. 첫 적응증인 성인 편두통 예방약에 이어 군발 두통으로 까지 처방 적응증을 넓히는가 하면, 허가 이후 사후분석 자료를 통해 경제성 추가 분석자료를 제시하고 있기 때문이다. 먼저 CGRP 표적 편두통 예방 치료제로 작년 9월 국내에 가장 먼저 진입한 앰겔러티는, 성인 편두통 예방약으로 첫 허가를 받은 이후 올해 5월 간헐적 군발 두통 성인 환자에도 신규 희귀의약품으로 승인을 받으며 처방 영역을 확대했다. 식품의약품안전처로부터 간헐적 군발 두통 성인 환자에서 군발 기간 동안 군발 두통 발작의 감소에 대한 신규 희귀의약품으로 앰겔러티100mg/mL 프리필드시린지주를 품목허가 승인을 받은 것. 또한 국내 도입을 타진 중인 아조비의 추가분석 자료는, 코로나19 대유행 여파로 온라인 가상회의로 진행된 올해 제6차 유럽신경과학회(EAN) 연례학술대회에서 공개가 됐다. 해당 사후분석 자료는 처방권 시판허가 작업이 빨랐던 프랑스, 스페인, 영국 등의 임상데이터를 토대로 하고 있다. 주목할 점은, 아조비의 시판허가에 결정적 역할을 한 3상임상들이 대거 포함됐다는 대목. 삽화성 편두통과 만성 편두통 임상인 'HALO-EM 연구'와 'HALO-CM 연구' 결과에 이어 'FOCUS 연구' 결과를 기반으로 한 것. 더욱이 현행 약물 옵션으로 치료가 어려운 편두통 환자들에서 삶의질을 개선하는 등의 약효와 안전성에서는 분명한 치료 혜택을 보이고 있다는 분석이다. 해당 임상에는 당뇨병을 비롯한 이상지질혈증, 비만, 피임약(호르몬제) 복용하는 등 심혈관질환 위험인자를 가진 환자들이 총 499명 포함됐다. 또한 연구시작시 심혈관 약물을 복용 중인 환자가 280명 '트립탄' 계열의 진통제를 사용하는 환자도 1123명이 등록됐다. 이달 3일 CGRP 표적 계열약으로는 미국FDA로부터 가장 먼저 시판허가 승인을 받은 암젠의 에이모빅은, 삽화성 편두통(episodic migraine) 환자를 대상으로 잡은 5년간의 최장기간 안전성 및 효과 평가 임상결과를 내놓기도 했다. 국제 편두통학회인 'Migraine Trust Virtual Symposium 2020' 학술회에서 공개된 해당 자료는, 삽화성 편두통 환자에 예방요법을 적응증으로 앞서 공개된 2상임상(NCT01952574) 결과를 추가 5년간 추적관찰한 것이라 주목을 받았다. 여기서 주요 결과를 보면 월간 편두통일수(monthly migraine days, 이하 MMD)를 유의하게 개선한데다, 급성 편두통 약물사용(acute migraine-specific medication, 이하 AMSM)을 줄이면서 유효성에서 긍정적인 결과를 제시한 것이다. 더불어 5년간 안전성 평가에서도 새롭게 보고된 이상반응은 없었으며 이중맹검 임상들에서 확인된 부작용 사례들이 늘지도 않았다는 평가였다. 이중맹검 방식의 위약대조군 연구를 살펴보면, 총 383명의 삽화성 편두통 환자들이 등록됐다. 이들은 평균 MMD가 연구시작시 8.7일에서 5.3일로 감소했으며 AMSM 사용의 경우는 6.2일에서 4.4일까지로 줄인 것으로 보고했다. 추적관찰 5년간 가장 흔하게 관찰된 이상반응은 인후두염 및 상기도감염증, 인플루엔자 감염 등이었다. 이밖에도 삽화성 편두통 환자 가운데 기존 2~4개 예방적 치료에 실패한 환자를 대상으로 잡은 'LIBERTY 연구'의 2년 추적관찰 확장임상 결과와, 아시아 및 중동, 라틴 아메리카의 삽화성 환자들을 대거 포함시킨 3상임상 'EMPOwER 연구' 결과도 공개가 됐는데 지속적인 개선효과와 안전성에서는 좋은 평가를 받았다. 작년 최대 매출 3000억원 넘겨, 약가경쟁 비용효과성 입증이 관건 한편 CGRP 억제제 시장 매출은 점유도를 크게 키워가는 모양새다. 작년 미국 시장에서 선발품목인 암젠의 에이모빅은 3억 600만 달러(한화 3700억원), 릴리 앰겔러티 1억 6200만 달러(한화 2000억원), 아조비는 9300만 달러(한화 1150억원)의 매출을 각각 기록했다. 그러던 중 올해 3월, 계열약으로 후발품목에 속하는 아조비를 보유한 테바는 국내와 보험체계가 비슷한 영국에서 약가인하를 감행해 비용효과성을 입증받으면서 CGRP 표적 옵션을 보유한 제약사들간 약가인하 경쟁에도 이목이 쏠리고 있다. 영국 국립보건원(NICE)에 비용효과성 결정 과정을 살펴보면, 영국에서 아조비의 표시가격은 연간 5000파운드(한화 750만원)이었지만 테바는 NICE에 인하된 비밀약가를 제시한 것으로 알려졌다. 테바의 신청을 수용한 NICE는 최근 아조비에 대한 비용효과성을 인정했다. 일단 보툴리눔 톡신(보톡스)을 포함한 3가지 약물 옵션에 실패한 환자를 대상으로 보조요법으로 사용할 수 있다는 기준을 만들었으며, 우선적으로 보톡스 치료에 실패 환자들에 치료 혜택이 크다는 판단을 내린 것이다. 다만 아조비 12주 치료 후에도 편두통 빈도가 30% 이상 개선되지 않는다면, 아조비의 복용을 중단해야 한다는 조건도 추가됐다. 이와 달리 작년 9월 NICE는 암젠의 에이모빅에 대한 급여권고의 경우엔 거절 입장을 표한 바 있다. 암젠이 제출한 보툴리눔 톡신과의 비교 임상 데이터가 CGRP 억제제의 비싼 약가를 수용할 만큼 비용효과적이지 않다는 판단을 내린 이유였다. NICE 비용효과성 평가 절차에 들어가 있는 앰겔러티의 경우도, 결국 약가 책정이 통과 여부를 결정지을 것으로 보인다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 편두통 항체신약들이 처방 적응증 확대와 함께, 경제성 평가자료를 추가로 내놓으면서 시장 경쟁을 본격화하고 있어 주목된다. 이들 품목들은 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려진 '칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)' 분자에 결합하는 인간화 단일클론 항체 약물들로, 기존 편두통 약제들에서 문제로 지적된 치료 만족도나 이상반응 이슈들을 상당부분 개선했다는 것이 차별점으로 꼽힌다. 올해들어 편두통 예방 항체약품으로 시장에 첫 진입한 신규 표적약들의 시장 경쟁이 빨라지고 있다. 첫 적응증인 성인 편두통 예방약에 이어 군발 두통으로 까지 처방 적응증을 넓히는가 하면, 허가 이후 사후분석 자료를 통해 경제성 추가 분석자료를 제시하고 있기 때문이다. 국내에는 작년말 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 우선 진출한 상황이지만, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(엘레누맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 최대 3000억원이 넘는 시장 매출을 올리며 경쟁구도를 만들고 있다. 먼저 국내 도입을 타진 중인 아조비의 추가분석 자료는, 코로나19 대유행 여파로 온라인 가상회의로 진행된 올해 제6차 유럽신경과학회(EAN) 연례학술대회에서 26일 현지시간 공개됐다. 이번 사후분석 자료는 처방권 시판허가 작업이 빨랐던 프랑스, 스페인, 영국 등의 임상데이터를 토대로 하고 있다. 주목할 점은, 아조비의 시판허가에 결정적 역할을 한 3상임상들이 대거 포함됐다는 대목. 삽화성 편두통과 만성 편두통 임상인 'HALO-EM 연구'와 'HALO-CM 연구' 결과에 이어 'FOCUS 연구' 결과를 기반으로 한 것. 더욱이 현행 약물 옵션으로 치료가 어려운 편두통 환자들에서 삶의질을 개선하는 등의 약효와 안전성에서는 분명한 치료 혜택을 보이고 있다는 분석이다. 개발사인 테바측은 "전세계적으로 편두통 유병인구는 1억명 이상으로 사회경제적인 비용 부담이 상당한 수준이다. 미국과 유럽지역 등 연간 2000억 달러(한화 약 246조원) 이상의 치료비용이 해마다 투입되고 있다"고 설명했다. 그러면서 "편두통 환자들에서 체감하는 치료의 만족도가 여전히 낮은 상황에서 CGRP 표적 항체약으로 아조비가 가진 편두통 치료효과를 계속해서 평가를 진행해나갈 예정"이라고 입장을 밝혔다. 이번 세 건의 FOCUS 연구 및 HALO-EM, HALO-CM 연구의 사후분석 결과에는 60세 이상 환자들이 주요 평가대상으로 잡혔다. 이들에서는 12주기간 동안 위약과 비교해 아조비의 효과가 저울질됐는데, 비교 지표로는 연구시작시 월간 편두통 경험일수를 비롯한 중등도 수준의 두통일수, 12주 이후 급성 두통으로 인한 약물치료에서 모두 유의한 개선 효과를 보고했다(all P≤0.0103). 또한 분석자료에서는 약제 효과의 발생시점을 앞당겼으며 두통 관련 장애 지표, 건강 관련 삶의질, 생산성, 치료 만족도 등을 모두 의미있게 개선시킨 것으로 확인했다. 더불어 심혈관 안전성에 대한 추가적인 데이터도 나왔다. 관전 포인트는, 이전에 심혈관질환을 경험한 과거력 여부에 상관없이 아조비 치료에 따른 심혈관 안전성을 평가했다는 것. 해당 임상에는 당뇨병을 비롯한 이상지질혈증, 비만, 피임약(호르몬제) 복용하는 등 심혈관질환 위험인자를 가진 환자들이 총 499명 포함됐다. 또한 연구시작시 심혈관 약물을 복용 중인 환자가 280명 '트립탄' 계열의 진통제를 사용하는 환자도 1123명이 등록됐다. 그 결과 아조비 투약군에서는 위약군과 비슷하게 전반적인 심혈관질환 이상반응 발생률이 낮게 관찰됐다. 또한 동반한 위험인자의 수와 관계없이 심혈관 이상반응의 발생 빈도에는 어떠한 연관성을 확인하지는 않았다고 밝혔다. 치료와 관련한 대부분의 이상반응들은, 주사부위 이상반응으로 경미한 수준이었다. 편두통 치료제 시장, CGRP 표적약 최대 매출 3000억원 넘겨 CGRP 표적 편두통 예방 치료제로 작년 9월 국내에 가장 먼저 진입한 앰겔러티는, 성인 편두통 예방약으로 첫 허가를 받은 이후 올해 5월 간헐적 군발 두통 성인 환자에도 신규 희귀의약품으로 승인을 받으며 처방 영역을 확대했다. 식품의약품안전처로부터 간헐적 군발 두통 성인 환자에서 군발 기간 동안 군발 두통 발작의 감소에 대한 신규 희귀의약품으로 앰겔러티100mg/mL 프리필드시린지주를 품목허가 승인을 받은 것이다. 군발 두통은 한쪽 눈 주변이나 측두부의 극심한 통증과 함께 눈물, 코막힘, 결막충혈 등 자율신경계 이상 증상이 동반되는 두통이다. 해당 품목 허가는 군발 두통 발작을 1주 평균 17.5회 겪는 간헐적 군발 두통 성인 환자 106명을 대상으로 진행한 임상 결과를 근거로 했다. 한편 CGRP 억제제 시장 매출은 점유도를 크게 키워가는 모양새다. 작년 미국 시장에서 선발품목인 암젠의 에이모빅은 3억 600만 달러(한화 3700억원), 릴리 앰겔러티 1억 6200만 달러(한화 2000억원), 아조비는 9300만 달러(한화 1150억원)의 매출을 각각 기록했다. 그러던 중 올해 3월, 테바는 국내와 보험체계가 비슷한 영국에서 약가를 줄이며 비용효과성을 입증받으면서 CGRP 표적 옵션을 보유한 제약사들간 약가인하 경쟁에도 이목이 쏠리고 있다. 이와 관련 영국 국립보건원(NICE)에 비용효과성 결정 과정을 살펴보면, 영국에서 아조비의 표시가격은 연간 5000파운드(한화 750만원)이었지만 테바는 NICE에 인하된 비밀 약가를 제시한 것으로 알려졌다. 테바의 신청을 수용한 NICE는 최근 아조비에 대한 비용효과성을 인정했다. 일단 보툴리눔 톡신(보톡스)을 포함한 3가지 약물 옵션에 실패한 환자를 대상으로 보조요법으로 사용할 수 있다는 기준을 만들었으며, 우선적으로 보톡스 치료에 실패 환자들에 치료 혜택이 크다는 판단을 내린 것이다. 다만 아조비 12주 치료 후에도 편두통 빈도가 30% 이상 개선되지 않는다면, 아조비의 복용을 중단해야 한다는 조건도 추가됐다. 이와 달리 작년 9월 NICE는 암젠의 에이모빅에 대한 급여권고의 경우엔 거절 입장을 표한 바 있다. 암젠이 제출한 보툴리눔 톡신과의 비교 임상 데이터가 CGRP 억제제의 비싼 약가를 수용할 만큼 비용효과적이지 않다는 판단을 내린 이유였다. NICE 비용효과성 평가 절차에 들어가 있는 앰겔러티의 경우도, 결국 약가 책정이 통과 여부를 결정지을 것으로 보인다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 편두통 예방분야에 새로운 '칼시토닌유전자 관련 펩타이드(CGRP)' 표적 항체의약품이 처방권에 진입한다. 갈카네주맙, 에레누맙, 프레마네주맙 등에 이은 후속 품목으로 선발 품목들이 피하주사제를 선택한 것과 달리, 3개월마다 투여하는 정맥주사제라는 차별점을 가진다. 룬드벡. 신경과 전문제약사인 룬드벡이 개발한 CGRP 표적 약제인 '엡티네주맙(eptinezumab-jjmr, 제품명 바이엡티)'이 미국FDA로부터 성인 편두통 예방용도로 시판허가를 획득했다. 이에 따라 미국지역의 경우 오는 4월부터 사용이 가능해진 상황. 허가사항을 보면, 3개월 간격으로 엡티네주맙 100mg 용량을 정맥 주사하는 방식이다. 주목할 점은 이번 엡티네주맙의 허가는 CGRP를 표적으로 하는 편두통 예방약제에 정맥주사제(IV)로는 최초 진입 품목이 된다. 실제 작년 12월 국내에 첫 진입한 릴리 앰겔러티(갈카네주맙)의 경우, 월1회 투여하는 피하주사제로 차이점을 가진다. 룬드벡 본사측은 "편두통 예방효과에 있어 신속한 작용을 보이는 새로운 정맥주사제의 진입에 기대가 크다. 특히 이번 초기 치료 혜택을 검증한 엡티네주맙의 임상도 편두통 예방 분야에 첫 자료가 될 것"이라고 밝혔다. 이번 허가는 엡티네주맙의 유효성과 안전성을 6개월간 분석한 3상임상 'PROMISE 연구' 두 편을 근거로 이뤄졌다. PROMISE-1 연구의 경우 삽화성 편두통(episodic migraine)을, PROMISE-2 연구에서는 만성 편두통(chronic migraine)을 적응증으로 해당 약제의 개선효과 검증을 진행했다. 2,076명의 환자들을 대상으로 한 주요 결과를 보면, 엡티네주맙을 투여한 환자 대부분에서는 첫 투여 7일 이내 위약군 대비 편두통을 경험한 비율이 유의하게 낮게 보고됐다. 평균 월간 편두통 경험일수(monthly migraine days, MMD)도 위약군과 비교해 유의하게 감소시킨 것으로 확인됐다. 이들은 엡티네주맙 100mg, 300mg 두 개 용량 가운데 하나를 사용한 환자들이었다. 안전성과 관련해서는, 가장 흔한 이상반응으로 투여한 환자의 2% 이상에서 인후두염과 치료 관련 과민반응이 보고됐다. 치료 환자의 1.9%에서는 엡티네주맙 치료로 인한 이상반응 발생으로 투약을 중단한 것으로 나타났다. 한편 CGRP 표적 편두통 예방 치료제는, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려진 '칼시토닌유전자 관련 펩타이드(CGRP)' 분자에 결합해 CGRP가 수용체와의 결합을 차단하는 기전으로 편두통을 예방한다. 2019년 미국두통학회가 발표한 편두통 진료지침에 CGRP 표적 항체의약품이 권고 약제로 새롭게 진입했다. 현재 CGRP를 표적한 항체 신약의 경우 국내에서도 허가받은 릴리의 앰겔러티와, 아직 해외에만 출시된 에레누맙, 프레마네주맙 등이 있으며, 또 다른 한 가지 약제는 아직 임상 연구 중이다. 이중 앰겔러티와 프레마네주맙은 CGRP에 직접 결합하며, 에레누맙은 CGRP 수용체를 직접 차단해 편두통 발생을 예방한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 "편두통을 단순히 심리적인 병이라고 생각해서는 안 된다. 편두통은 뇌질환이기 때문에 정확한 인식과 치료가 필요한 상황이다." 메디칼타임즈는 제5회차를 맞는 '두통의 날(매년 1월23일)'을 즈음하여 대한두통학회 학술이사 문희수 교수(강북삼성병원 신경과)를 만났다. 문 교수는 편두통을 질환이 아닌, 단순 통증으로 생각하는 낮은 이해도 개선과 효율적인 환자 관리 시스템 구축을 위해 학회 차원에서도 고민이 깊다고 말했다. 문희수 교수가 편두통 질환 인식 개선과 약물치료 전략에 대해 설명하고 있다. 문 교수는 "편두통은 뇌와 뇌신경 및 뇌혈관의 기능이상으로 발생하는 질환"이라면서 "문제는 편두통 환자들은 상상 이상의 심각한 고통을 경험한다는데 있다. 두통과 함께 구토, 메스꺼움, 빛공포증 등도 동반 경험하는데 이러한 환자들이 병원에 내원해 치료를 진행하면 삶의 질이 좋아진다는 점을 분명히 알아둬야 한다"고 설명했다. 대한두통학회에서도 여전히 많은 환자들이 치료를 받지 않고 편두통을 방치하는 상황을 인지해, 질환 캠페인을 진행하는 상황이기도 하다. 편두통도 치료를 진행하면 충분히 관리 가능하고, 환자 삶의 질이 개선될 수 있는 질환이라는 점을 널리 알리기 위해서다. 문 교수는 "더불어 의료진에서의 인식개선도 필요하다. 의과대학에서 편두통에 대해 배우는 시간이 적다보니, 편두통에 대한 의료진의 이해도가 타질환 대비 낮은 경우도 존재한다"며 "실제로 편두통 환자들은 대학병원만이 아니라 1,2차 병원에도 내원하고, 신경과 뿐만 아니라 내과, 가정의학과 등에도 방문한다. 편두통에 대한 의료진들의 인식이 개선된다면, 좀더 효율적인 치료가 가능할 수 있을 것"이라고 강조했다. 또 하나의 방편으로 증세가 심각한 편두통 환자의 경우에는, 두통클리닉 등으로 연계해 치료를 받을 수 있도록 하는 치료 시스템 구축도 필요하다고 덧붙였다. 이와 관련해 올해부터는, 학회차원에서도 의료진들의 원활한 약물치료를 위한 교육을 강화할 계획임을 밝혔다. 학회 "올해 의료진 대상 보수교육 지속할 것" 두통전문가 양성 프로그램 '두통스쿨' 문 교수는 "편두통도 치료 범위가 점점 넓어지고 있으며, 신약이 출시되면 적절하게 사용되야 하기 때문에 의료진에서 편두통 치료방법에 대한 교육이 필요하다"면서 "편두통 증상에 따라 적절한 치료제를 사용해야 하기에 의료진에서 정확한 처방을 내리는 것이 매우 중요하기 때문"이라고 설명했다. 그러면서 "대한두통학회에서는 두통을 담당하는 의료진을 대상으로 지속적인 교육을 준비하고 있다"며 "기존 예방치료제에 더해 새롭게 삽화 편두통 및 만성 편두통에 CGRP 표적 예방치료제가 국내에도 진입하면서 해당 옵션의 강점에 대해서도 지속 언급할 예정이며, 지역에 관계없이 보수교육도 지속할 것"이라고 덧붙였다. 때문에 1년에 한 번 두통전문가를 양성하는 프로그램인 '두통스쿨'을 진행해 의료진들이 약제에 대한 정확히 이해할 수 있도록 꾸준히 교육할 예정이라고 전했다. 끝으로 편두통 분야 최초 표적 예방약으로 진입한 CGRP 표적 항체약품에 대한 개인적인 평가도 밝혔다. 문 교수는 "편두통 환자가 내원했을 때 고려하는 치료 방법은 경구제, 보톡스, 앰겔러티(작년 12월 국내 론칭)와 같은 CGRP 표적항체 총 세 가지다. 알약을 복용해야 하는 경구제와는 다르게 보톡스와 앰겔러티는 주사 제형으로 치료 방법이 다르다"고 말했다. 이어 "보톡스는 신경과 관계 있는 두부(머리 및 주변부)에 한 번에 총 31번, 3개월 마다 주사를 맞는데, 모든 편두통 환자가 아닌 만성 편두통 환자에서만 처방이 가능하다"면서 "보톡스는 주사 이후 효과가 나타나는데에 시간이 필요해, 일반적으로 주사 후 약 5~7일 부터 편두통 예방 효과가 점차 나타난다"고 소개했다. 반면 "CGRP를 표적하는 예방 치료제인 앰겔러티의 경우는 만성 편두통 환자 뿐만 아니라 삽화 편두통 환자에서도 처방이 가능한데, 한 달에 한 번씩 팔, 복부 등 자가 주사할 수 있다는 특징을 가진다"며 "주사 후 첫 주부터 위약군 대비 월 평균 두통 일수 감소에 있어 우월성을 나타냈는데, 흔한 이상반응은 주사부위 반응으로 그 외 이상반응은 비교적 적다"고 평가했다. 끝으로 "편두통 예방치료가 실패하는 가장 큰 원인은 환자가 예방치료의 필요성을 정확하게 이해하지 못하고 치료를 시작하거나, 치료 시작시 목표치를 정할 때 목표 설정을 잘못하는 것"이라며 "의사와 환자의 목표 설정에서 간극이 크면 불만이 계속 발생하기 때문에 그 간극을 맞추는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 다음은 문 교수와 일문일답을 추가 정리했다. Q. 의학적 관점에서 정의내리는 편두통은 무엇인가? -두통은 머리가 쑤시는 등 일상생활에서 머리가 아픈 모든 증상을 의미한다. 그러나 편두통은 사실 뇌와 뇌신경 및 뇌혈관의 기능이상으로 발생하는 질환이다. 일반적으로 편두통은 한쪽만 아픈 두통으로 생각하는 경우가 많은데, 실제로 편두통에서 한쪽 머리만 아프다고 호소하는 환자의 비율은 60% 정도이다. 편두통 발생시 중등도 혹은 더 극심한 두통 증상을 보인다. 여기서 환경적인 요인과 유전적인 요인이 복합적으로 작용한다. 민감한 혈관이나 그 주변의 신경조직에서 세로토닌, 도파민, CGRP 등 다양한 두통 유발물질이나 뇌혈관이 확장되면서 심한 두통을 느낄 수 있다. 유전적 측면에서는 모계유전과도 관련이 있다고 보고있기 때문에, 치료현장에서 편두통 진단이 어려울 경우 가족력을 묻고 있다. 예를들어, 어머니가 편두통이면 딸이 편두통일 확률도 존재한다는 의미다. Q. 편두통 진단 환자의 유병률은 어느정도인가? -유병률은 전세계에서 비슷한 양상을 보이는데, 남성과 여성에서 유병률의 차이를 보인다. 여성의 유병률은 16~18%, 남성의 경우 7~9%로, 여성에서 남성보다 3~4배 많이 발병한다. 과거에는 스트레스나 예민한 성격때문에 편두통이 발병한다는 인식이 많았지만, 최근에는 편두통을 치료하기 위해 병원에 내원하는 환자들이 생기기 시작했다. 과거대비 겉으로 드러나는 환자들이 많아지면서, 질환으로서의 인식이 개선되는 추세라고 보여진다. Q. 여성의 유병률이 남성보다 높은 것은 어떤 이유에선가? -편두통은 남성호르몬보다 여성호르몬과 관계있다. 연구를 해보니 에스트로겐 중 가장 강력하고 대표적인 호르몬인 에스트라디올(E2) 수치가 갑자기 떨어졌을 때 발병한다는 특징을 확인했다. 에스트라디올 수치는 배란기, 월경기에 급락하는데, 몇몇의 여성 환자들은 이러한 호르몬 변화로 인해 초경 이후에 편두통을 처음 경험하기도 한다. 또한 임신기간 중에는 여성호르몬이 높게 유지되기 때문에 편두통 환자에서 증상이 호전되기도 하고, 여성호르몬이 감소하는 폐경 이후에는 증상이 완화될 수 있다. 실제로 편두통과 호르몬의 상관관계와 관련된 연구들도 존재한다. Q. 편두통 양상에 따라 약물치료 전략이 달라지는가? -편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더이상 약효과를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있다. 급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기에 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적이다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작해야 한다. 예방치료의 경우 삽화편두통(한달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)와 만성 편두통(한달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는약제가 다르다. 때문에 임상근거를 기반으로 선택하는 경우가 많다. 경구 복용할 수 있는 예방제는 베타차단제인 '프로프라놀롤', 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 등 다양하게 존재한다. 일반적으로 편두통 환자는 다른 질환을 동반하게 되는데, 동반 질환에 따라 환자상태에 알맞은 약을 선택한다. 예를 들어 편두통 환자가 혈압이 높다면 베타차단제나 칼슘통로차단제 등을 우선 처방한다. 편두통 증상을 예방하는 것 뿐만 아니라 환자가 처한 상황도 고려해 가장 알맞은 약을 선택해서 적절한 용량까지 올리는 방법을 선택하고 있다. Q. 프로프라놀롤, 토피라메이트 등 경구 편두통 예방약제의 이상반응 사례가 빈번히 보고된다. 어떤 문제점들이 있나? -토피라메이트의 주요 이상반응은 손저림, 집중력 저하, 멍함, 졸림 등이며 녹내장을 동반한 환자에게도 사용할 수 없다. 직장을 다니는 환자들 중 토피라메이트를 복용하고 업무 중 필요한 단어가 생각나지 않아 업무에 지장이 있다고 말한 환자가 있다. 발프로산의 경우 이상반응으로 급격한 체중 증가 및 탈모가 있다. 20~30대 젊은 여성 환자에게는 체중 증가나 탈모 등의 부작용을 보이는 약제를 처방하기가 쉽지 않다. 또한 매일 복용해야 하는 경구약제의 특성상 복약순응도가 많이 떨어져 원하는 효과를 얻기 어렵다. 더불어 '약은 이왕이면 적게 먹는게 낫다'는 사회적 인식이 있어 의료진의 지시없이 스스로 약 복용량을 줄이기도 한다. Q. 2019년 미국두통학회가 발표한 편두통 진료지침에 CGRP 표적 항체의약품이 권고 약제로 새롭게 진입했다. 어떠한 변화를 예상하나. -CGRP는 말초 신경계와 중추 신경계에 분포하는 신경전달물질로 활성화시 뇌막과 두피, 얼굴에서 시작되는 삼차신경을 연결하는 삼차신경절에서 방출되며, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려졌다. CGRP가 유일한 편두통 발병 원인은 아니지만, 여러 신경전달물질 중 편두통 발병에 주요한 역할을 한다고 알려져 있다. 신경이 흥분돼 CGRP 등 신경전달물질이 방출되면 혈관이 확장되면서 편두통이 발생하는데, CGRP를 차단할 수 있는 예방제가 등장한다면, 편두통의 빈도와 강도를 모두 줄일 수 있다는 개념이다. 현재 CGRP를 표적한 항체 신약의 경우 국내에서도 허가받은 릴리의 앰겔러티와, 아직 해외에만 출시된 에레누맙, 프레마네주맙 등이 있으며, 또 다른 한 가지 약제는 아직 임상 연구 중이다. 이 중 앰겔러티와 프레마네주맙은 CGRP에 직접 결합하며, 에레누맙은 CGRP 수용체를 직접 차단해 편두통 발생을 예방한다. Q. 국내 편두통 치료 전문가로서, 편두통 예방치료에서 가장 중요하게 고려해야 할 점은 무엇인가? -예방치료는 환자도 열심히 따라주어야 결과가 좋을 수 있다. 인내심을 가지고 장기적인 치료를 한다고 생각해야 한다. 물론 의료진도 환자에게 맞는 치료를 해야 한다. 국내에서는 예방치료 중 치료를 중단하는 환자들이 많다. 부작용이 생기면 일단 내원하지 않고, 또 치료로 인해 두통 증상이 호전되어도 치료를 포기한다. 하지만 예방치료에서 중요한 부분은 좋아진 상태를 유지하는 것이다. 편두통을 단순히 심리적인 병이라고 생각해서는 안 되고, 심각한 질환으로 인식해 두통을 전문으로 하는 병원에 내원해서 치료해야 한다. MRI 및 CT로는 진단이 어려워 주변인들에게 혹시 안좋은 인상을 줄까봐 걱정하는 환자들도 많다. 그러나 편두통은 뇌질환이기 때문에 편두통에 대한 정확한 인식이 필요한 상황이다.